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Patología dual

Los trastornos duales consisten en la asociación de un trastorno por uso de sustancias a otro trastorno mental .La Fundación Instituto Spiral ha sido pionera en el tratamiento de la patología dual. A principios de los años 90, cuando ni siquiera se hablaba de estos trastornos, desarrollamos una línea de atención especializada con excelentes resultados (ver memorias) que prosigue en la actualidad con el añadido de la experiencia acumulada. Pero… ¿Dónde radica la clave del tratamiento?.

Creemos que en la combinación de dos factores: 1º la larga experiencia y elevado nivel de especialidad de profesionales especializados que permite una gran finura en la atención psiquiátrica y 2º la heterogeneidad del tratamiento psicoterapéutico y socioterapéutico no exclusivista, humano y centrada en el paciente, de manera que se sienta rápidamente integrado en el colectivo de “no duales”, compartiendo espacio, psicoterapias y demás actividades con el resto de pacientes de manera que su evolución es paralela. La mezcla de pacientes en este marco ambiental de respeto y armonía hace que todos (duales y no duales) progresen aprovechando sinergias. En nuestra opinión los centros con atención exclusiva a la patología dual tienen el handicap de la falta de heterogeneidad que con denodado esfuerzo hemos conseguido neutralizar desde hace ya varios años.

Quede claro que los pacientes “no duales” no se ven interferidos en absoluto en su evolución. Estudios longitudinales y entrevistas directas confirman que todos se benefician del feed back comunitario.

Y los pacientes con patología dual severa que necesitan atención especializada y no están en condiciones de compartir psicoterapias reciben un tratamiento diferencial cuidadoso con un régimen diferente, procurando siempre que cuando la recuperación se produzca se integren inmediatamente a la dinámica convivencial habitual.

Algunas características de los adictos con patología dual

  • Requieren mayor atención del terapeuta (atención psicológica, tiempo e incluso presencia física.
  • Su proceso terapéutico global resulta más prolongado.
  • Se muestran menos resolutivos ante las dificultades y con una franca carencia de habilidades, que condiciona sobremanera el tratamiento desde su inicio.
  • Sus familias son más protectoras que las de otros adictos y, en el caso de que dispongan de pareja, ésta desempeña roles maternales (incluso si el paciente es mujer).
  • Paradójicamente los pacientes duales no muestran menor adherencia al tratamiento dado que en bastantes casos la patología añadida se contrarresta con una mayor motivación para el tratamiento
  • Hay trastornos más frecuentes según sexo. Por ejemplo las mujeres presentan con mayor frecuencia trastornos depresivos y los varones psicopatología psicótica.

 

  • Importancia de un diagnóstico y evaluación ajustada si se quiere hacer un tratamiento más eficaz. Hay que intentar que los pacientes desmitifiquen los diagnósticos, tanto como etiquetas que sirven de excusa para todo (por ejemplo, “no puedo hacer lo que me piden, soy bipolar”).
  • Necesitan referencias grupales de normalidad para una mayor integración y asimismo se deben cuidar los contactos individuales con otros pacientes duales.
  • El tratamiento de pacientes duales exige mayor flexibilidad y pautas más directas, sencillas y concretas.
  • Debido al aplanamiento afectivo de bastantes pacientes duales, el estilo terapéutico debe ser más asertivo, paciente e intenso.
  • Confían más en sus terapeutas pero también crean lazos de dependencia más intensos.
  • Las salidas de prueba han de planificarse cuidadosamente porque se desestabilizan con facilidad ante estresares externos. Por la misma razón cualquier mejora que ellos consideren relevante puede conducirles a creerse prematuramente curados.
  • El abordaje familiar paralelo resulta imprescindible pues la problemática familiar suele ser causa y consecuencia de muchas de las alteraciones presentes.

 

METODOLOGÍA DE INTERVENCIÓN

  • Evaluación y cotejo de datos como pasos previos a la aplicación coordinada de medidas socioterapéuticas, prescripción de tratamiento psicofarmacológico, supervisión individual y establecimiento de pautas y tareas que regulen ritmos básicos (higiene, alimentación, horarios…).
  • Supervisión psicopatológica continua y ajustes farmacológicos frecuentes, haciendo hincapié en el ámbito funcional (tareas sencillas y cometidos prácticos que el sujeto pueda llevar a cabo) a fin de crear un soporte básico sin el cual no resulta viable intervenir en áreas más profundas (emotivas, relacionales, etc.).
  • Asignación de tareas progresivamente complejas según vaya evolucionando cada sujeto mientras se le integra en grupos de pacientes más estabilizados que sepan manejar con naturalidad las posibles emergencias que planteen y sus peculiaridades psicológicas.
  • Cuando se llevan a cabo las acciones anteriores, la supervisión y el modelado pasan a ser más grupales que individuales mientras se implementa por otro lado una intervención psicoterapéutica de complejidad creciente.
  • Una vez remitida la sintomatología aguda o más florida es importante que el sujeto adquiera cuanto antes pleno sentido de sus responsabilidades, haciéndole consciente de lo que está haciendo y hasta dónde puede llegar.
  • Llegados a este punto es importante neutralizar la euforia o angustia de la familia, anticipando que los cambios no son todavía definitivos o tranquilizándoles si la evolución es lenta pero ascendente. Siempre resulta útil hablar claramente respecto a lo que sucede.
  • No creemos en la discriminación (positiva o negativa, da igual) de estos pacientes, conviene integrarles en el grupo de no duales de manera que el sujeto respire un ambiente normal lo más precozmente posible, siempre y cuando lo anterior sea factible

Tratamiento Psicofarmacológico

Antes de proceder a su descripción conviene tener en cuenta una serie de consideraciones:

Los drogodependientes suelen responder a los psicofármacos de diferente manera que los sujetos no consumidores, posiblemente debido al efecto estimulativo crónico de las drogas que inducen alteraciones de las cadenas neurotrasmisoras además de otras modificaciones (metabólicas, excretoras, etc ). Las alteracionesmás frecuentes pueden ser CUANTITATIVAS: hipoergia o arreactividad, cuando se precisan más dosis para obtener los mismos efectos, y CUALITATIVAS: aquellas que dan lugar a respuestas cualitativamente diferentes a las esperadas, y que a veces llegan incluso a ser de naturaleza distinta a la habitual del grupo farmacológico; por ejemplo, aplicar un tranquilizante y obtener respuesta excitatoria.

Asimismo no son infrecuentes las respuestas PARADÓJICAS que en lugar de amortiguar los síntomas previstos, desencadenan síndrome de signo opuesto a la acción farmacológica esperada.

Otra consideración previa es el fenómeno de fadding neurotransmisor debido al consumo crónico y elevado de sustancias psicoactivas.

En virtud de lo expuesto, see deben individualizar en la medida de lo posible cada caso: hay diversas modalidades de dependencias que afectan de diferente manera a cada sujeto, el cual a su vez puede presentar un trastorno psicopatológico peculiar ante el que además la respuesta terapéutica también es propia.

Psicoterapia Individual

La psicoterapia Individual se pauta y desarrolla según las necesidades personales y evolutivas de cada sujeto, sin someterse a horario preestablecido aunque siempre dentro de un margen para que no interfieran con el resto de actividades psicoterapéuticas. Se subdividen en: “psicoterapia individual “ propiamente dicha y “seguimiento intraprograma” de la evolución individual. Como se ha señalado al principio, una de las premisas más importantes del tratamiento es la motivación del paciente. Por ello, citamos a continuación los Principios motivacionales generales señalados por Miller y Rollnick (Miller, R. y Rollnick, S. 1999). Respecto a los pacientes con patología dual conviene hacer las matizaciones siguientes referidas al abordaje terapéutico individual:

Teniendo en cuenta las intensas reacciones de transferencia y contratransferencia que crean estos pacientes, el terapeuta debe desarrollar una actitud positiva hacia el paciente o, al menos, hacia aspectos de su persona con los que pueda empatizar.

Terapia de Grupo

Resulta fundamental incluir a estos pacientes en el grupo de normales, adiestrando a éstos para que actúen homeostáticamente y facilitando así la interacción con otras personas y la existencia de refuerzo externo. Se busca proporcionarles un espacio donde aprendan a identificar, a expresar y compartir contenidos íntimos (incluidos los síntomas propios del trastorno) desde la normalidad y la tranquilidad.

Es importante asímismo que el sujeto adquiera cuanto antes pleno sentido de sus responsabilidades consigo mismo y con los demás, tomando consciencia de lo que está haciendo y hasta dónde puede llegar. Para conseguir el objetivo anterior, se deben asignar a cada paciente tareas progresivamente complejas que pasen de ser supervisadas y modificadas por el equipo técnico a serlo por el propio grupo. Además de lo ya citado, la terapia de grupo desarrolla la capacidad empática y vincular con los otros (aspecto fundamental en pacientes que sufren este tipo de trastornos) y ayuda a generalizar y poner en práctica lo trabajado en la psicoterapia individual. El abordaje grupal de los trastornos duales se concreta a la postre en un menú de actividades confeccionadas para incidir en los diversos niveles que conforman el proceso terapéutico.

Plan de Terapia Familiar y Sociorrelacional

Dado que la implementación del abordaje familiar se encuentra ampliamente descrita en otro texto (ver “Programa de Intervención Familiar”), nos detendremos tan sólo en compilar una serie de aspectos importantes en la terapia familiar con pacientes que sufren comorbilidad psiquiátrica.

Los trastornos que experimentan sumen a la familia de estos sujetos en una situación comúnmente severa de incomunicación y conflicto en que aparecen con fuerza arrolladora emociones como el miedo, la impotencia, la rabia, la desconfianza y la inseguridad. Además, muchas familias de personas con patología dual se han sentido excluidas de las intervenciones profesionales al ser tratados estos sujetos como “pacientes carambola” en algunos dispositivos asistenciales.

Las circunstancia descritas arriba agravan tanto las emociones antes señaladas como la confusión y el caos que suele acompañar a las familias de adictos con patología dual, situándolas en un rol de agente patógeno que refuerza la culpa que experimentan e, indirectamente, influye sobre la gravedad de las alteraciones del paciente. Debido a ello – y al igual que con los pacientes – con estas familias resulta crucial conseguir que participen en el tratamiento y que se sientan tratados como agentes terapéuticos.

Actividades socioterapéuticas

Atienden a diferentes aspectos del plano vital, interrelacional, funcional y estructural del individuo, adoptando el paradigma “sujeto respecto al grupo”) como referente sistemático de trabajo.

También incluyen el siguiente repertorio de actividades socioculturales, formativo-académicas, culturales, laborales, deportivas y lúdicas.
Las socioterapias están siempre abiertas a la inclusión de novedades. Las actividades de esta modalidad más frecuentes son: seminarios y monográficos culturales (uno o dos por semana), diaporamas, vídeos ó posters culturales educación para la salud, revista (a expensas del magazine), cine-club y videoforum mediante videoteca con sesiones preelaboradas y entrega de ficha técnica con ulterior debate postvisionado, taller de expresión plástica y artesanal, taller de teatro y vídeo.